DEFINIÇÃO O estudo radiográfico do intestino grosso é comumente denominado enema baritado. Esse estudo exige o uso de contraste para demonstrar o intestino grosso e seus componentes. Clister opaco é uma designação alternativa deste estudo.
OBJETIVO O objetivo do enema baritado é o estudo radiográfico da forma e da função do intestino grosso para detectar quaisquer alterações abdominais. O enema baritado com contraste simples e o enema com duplo contraste incluem um estudo de todo o intestino grosso.
CONTRA-INDICAÇÕES As duas contra-indicações estritas a esse estudo são similares àquelas descritas para o trânsito de delgado. Elas foram descritas como possível perfuração de víscera oca e possível obstrução do intestino grosso. Essas pessoas não devem receber bário como meio de contraste. Uma revisão cuidadosa do prontuário do paciente e a história clínica podem ajudar a prevenir problemas durante o procedimento. O radiologista deve ser informado de quaisquer condições ou processos patológicos descritos no prontuário do paciente. Essas informações podem ditar o tipo de estudo a ser realizado. Igualmente importante é revisar no prontuário do paciente se este realizou uma retossigmoidoscopia ou colonoscopia antes do enema baritado. Se uma biopsia de cólon foi realizada durante esses procedimentos prévios, a região do cólon envolvida pode estar enfraquecida e sofrer uma perfuração durante o enema baritado. O radiologista precisa ser informado dessa situação antes da realização de seu procedimento. Apendicite O enema baritado não é geralmente realizado em caso de apendicite aguda devido ao risco de perfuração. Uma ultra-sonografia de alta resolução com compressão gradual tornou-se uma das modalidades de escolha para o diagnóstico de apendicite aguda quando as indicações clínicas não são claras. INDICAÇÕES ClÍNICAS (ENEMA BARITADO) As indicações clínicas mais comuns do enema baritado incluem as seguintes: (olite é uma condição inflamatória do intestino grosso que pode ser causada por muitos fatores, incluindo infecção bacteriana, dieta, estresse e outras condições ambientais. A mucosa intestinal pode apresentar-se rígida e espessada, com perdas das haustrações ao longo do segmento envolvido. Devido à inflamação crônica e ao espasmo, a parede intestinal tem um aspecto denteado ou serrilhado. A colite ulcerativa descreve uma forma grave de colite que é mais comum em adultos jovens. É uma condição crônica que freqüentemente conduz a ulcerações que se desenvolvem dentro da parede mucosa. Essas úlceras podem ser vistas durante um enema baritado como múltiplos defeitos de enchimento anulares, que criam um aspecto em "calçamento de pedra" ao longo da mucosa. Pacientes com colite ulcerativa de longa data podem desenvolver um cólon em "cano de chumbo", no qual as haustrações e flexuras estão quase totalmente ausentes.
Procedimentos de Intestino Delgado Quatro métodos são utilizados para o estudo radiográfico do intestino delgado. Os métodos 1 e 2 são os mais comuns. Os métodos 3 e 4 são estudos especiais realizados somente se os métodos 1 e 2 são insatísfatórios ou contra indicados. 1. Combinação trato GI superior - intestino delgado 2. Trânsito de delgado 3. Enteróclise 4. Método da intubação
CONTRASTES Uma mistura rala de sulfato de bário é utilizada para a maioria das seriografias de delgado. Quando se suspeita de perfuração intestinal ou uma cirurgia ocorrerá após o trânsito de delgado, deve ser dado um contraste iodado hidrossolúvel. Se o paciente apresenta hipomotilidade intestinal, água gelada ou outro estimulante pode ser administrado para aumentar o trânsito do bário. Da mesma forma, um contraste iodado hidrossolúvel pode ser adicionado ao bário para aumentar a peristalse.
1. COMBINAÇÃO TRATO GI - INTESTINO DELGADO Na associação de seriografia GI alta e de intestino delgado, a SEED é realizada primeiro. Após um exame de rotina do estômago, o contraste baritado prossegue através do intestino delgado. Durante uma SEED de rotina, o paciente deve ter ingerido 1 copo cheio ou 240 ml de uma solução de sulfato de bário. Em qualquer exame do intestino delgado, o tempo transcorrido desde que o paciente ingeriu esse bário deve ser anotado, visto que a contagem do tempo para radiografias seqüenciais é freqüentemente baseada na ingestão do primeiro copo durante a realização da SEED. Alguns departamentos, no entanto, começam a contagem após a ingestão do segundo copo. Após a fluoroscopia e a radiografia de rotina do estômago, é administrado ao paciente mais um copo de bário. O tempo dessa ingestão também deve ser anotado. Então, 30 minutos depois da primeira ingestão de bário, realiza-se uma radiografia em PA do intestino delgado proximal. Essa primeira radiografia do intestino delgado (marcada "30 minutos") é usualmente obtida em torno de 15 minutos após o término da SEED. As radiografias são obtidas a intervalos específicos durante o trânsito de delgado até que a coluna de sulfato de bário passe através da válvula ileocecal e progrida para o cólon ascendente. Para as primeiras 2 horas no trânsito de delgado, as radiografias são normalmente obtidas a intervalos de 15 a 30 minutos. Se for necessário continuar o exame além do prazo de 2 horas, as radiografias são obtidas a cada hora até que o bário passe através da válvula ileocecal. (Veja o resumo do procedimento no canto superior direito.) Revisão de Imagens Assim que cada radiografia do trânsito de delgado for processada, elas devem ser revisadas pelo radiologista. O médico deve querer examinar qualquer área suspeita sob a fluoroscopia ou solicitar radiografias adicionais. Estudo Fluoroscópico. A região do íleo terminal e válvula ileocecal é geralmente estudada pela fluoroscopia. O estudo localizado da região do íleo terminal normalmente indica término do exame. O paciente mostrado na Fig. 1 5.22 está posicionado abaixo do cone de compressão, que, quando abaixado de encontro ao abdome, expande para fora alças do íleo para melhor visualização da válvula ileocecal. Radiografias Tardias: O radiologista pode solicitar radiografias tardias para seguir o bário através de todo o intestino grosso. Um contraste baritado administrado via oral normalmente atinge o reto no período de 24 horas.
SUMÁRIO DO PROCEDIMENTO 1. Combinação SEED e Seriografia de Intestino Delgado Básica: Primeiro SEED Anotação da hora em que o paciente ingeriu o primeiro copo (240 ml) de bário Ingestão do segundo copo de bário. Radiografia PA de 30 minutos (centralização alta para delgado proximal) Radiografias a intervalos de 30 minutos, centralizadas na cristailíaca, até que o bário alcance o intestino grosso (em geral 2 horas). Radiografias a intervalos de 1 hora, se mais tempo for necessário após duas horas Opcional: Fluoroscopia e spot da válvula ileocecal e íleo terminal (o cone de compressão pode ser usado).
2. TRÂNSITO DE DELGADO A segunda possibilidade do estudo do intestino delgado é a realização apenas do trânsito de delgado, como se vê à direita. Para cada exame contrastado, incluindo o trânsito de delgado, deve-se obter uma radiografia simples de abdome antes da introdução do meio de contraste.Para somente o trânsito de delgado, 2 copos de sulfato de bário são ingeridos pelo paciente, e o tempo é anotado. Dependendo do protocolo do serviço, a primeira radiografia é obtida em 15 ou 30 minutos após o término da ingestão do bário. Essa radiografia necessita de centralização alta para incluir o diafragma. Desse ponto em diante, o exame segue exatamente como a SEED. Radiografias a cada 30 minutos são geralmente realizadas por 2 horas, com uma radiografia de 1 hora realizada depois disso, até que o bário atinja o ceco e/ou o cólon ascendente. Observação: Algumas rotinas podem incluir o estudo contínuo de meia hora até que o bário atinja o ceco.Na rotina do trânsito de delgado, o sulfato de bário regular normalmente alcança o intestino grosso no período de 2 a 3 horas, mas esse tempo varia amplamente entre os pacientes. A fluoroscopia com estudo localizado e uso do cone de compressão pode ser novamente uma alternativa para melhor visualizar a válvula ileocecal.
3. ENTERÓCLlSE - PROCEDIMENTO DE INTESTINO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE Um terceiro método de estudo do intestino delgado é a enteróclise, que é um método de duplo contraste utilizado para o estudo do intestino delgado.A enteróclise descreve a introdução de um nutriente ou líquido de procedência médica dentro do intestino. No contexto do procedimento radiográfico de intestino delgado, refere-se ao estudo em que o paciente sofre a intubação guiada pelo fluoroscópio, com um cateter especial de enteróclise que passa através do estômago para dentro do duodeno, até a localização da junção duodenojejunal (ligamento suspensório). Com orientação fluoroscópica, um tubo de Bilbao ou Sellink é posicionado dentro do duodeno terminal.Primeiro, uma suspensão de bário de alta densidade é injetada através desse cateter numa faixa de 100 ml/minuto. Radiografias fluoroscópicas ou tradicionais podem ser realizadas nesse momento. Então, injeta-se ar ou metilcelulose dentro do intestino para distendêIo e produzir um efeito de duplo contraste. Prefere-se a metilcelulose, posto que ela adere ao intestino enquanto o distende. O efeito de duplo contraste dilata as alças do intestino delgado enquanto aumenta a visibilidade da mucosa. Tal procedimento conduz a uma maior precisão do estudo.As desvantagens da enteróclise são desconforto para o paciente e possibilidade de perfuração intestinal durante a colocação do cateter. A enteróclise é indicada para pacientes com íleo paralítico, enteriteregional ou síndrome disabsortiva.Durante o próprio enchimento do intestino delgado com contraste, o radiologista realiza as adequadas imagens fluoroscópicas localizadas. O técnico pode ser solicitado a realizar várias incidências do intestino delgado que incluam AP, PA, oblíquas e possivelmente incidências ortostáticas. Após o término do procedimento, o cateter é retirado e o paciente orientado a ingerir mais água e possivelmente laxativos. A radiografia vista na Fig. 15.23 é um exemplo de enteróclise. A extremidade do cateter (setas pequenos) é visualizada no duodeno distal, ainda não tendo alcançado a junção duodenojejunal (ligamento de Treitz; seta grande superior). A introdução de metilcelulose dilata a luz intestinal enquanto o bário cobre a mucosa.
SUMÁRIO DO PROCEDIMENTO
2. Trânsito de Delgado Básica: -Radiografia simples de abdome -Ingestão de 2 copos (480 ml) de bário (anotar a hora) -Radiografias de 15 a 30 minutos (centralização alta para o delgado proximal) -Radiografias a intervalos de 30 minutos (centralizadas na crista ilíaca) até que o bário alcance o intestino grosso (em geral 2 horas) -Radiografias a intervalos de 1 hora, se mais tempo for necessário; alguns serviços incluem intervalos contínuos de 30 minutos Opcional: Fluoroscopia com compressão às vezes é necessária
SUMÁRIO DO PROCEDIMENTO
3. Enteróclise (Trânsito de Delgado com Duplo Contraste) Procedimento: -Progressão do cateter especial até a junção duodenojejunal -Instila-se uma mistura rala de sulfato de bário -Instila-se ar ou metilcelulose -Realizam-se imagens localizadas de fluoroscopia e radiografias convencionais Com a conclusão perfeita do exame, retira-se o tubo
4. MÉTODO DA INTUBAÇÃO - ESTUDO COM CONTRASTE SIMPLES O quarto e último método de estudo do intestino delgado é a intubação GI, algumas vezes referido como enema de intestino delgado. Essa é a técnica através da qual um tubo nasogástrico é passado pela narina do paciente, através do esôfago, estômago e duodeno, até chegar ao jejuno (Fig. 15.24). Essa radiografia demonstra a extremidade do tubo (setas pequenos) ainda localizada na porção inferior do estômago, não tendo ainda passado para dentro do duodeno. As alças do intestino delgado cheias de ar e distendidas demonstrando níveis hidroaéreos indicam algum tipo de obstrução intestinal. Esse procedimento é realizado tanto para objetivos diagnósticos quanto terapêuticos. O procedimento de intubação diagnóstica pode ser referido como enema de intestino delgado. Um tubo único na luz é passado para dentro do jejuno proximal. Colocar o paciente numa posição OAD pode auxiliar na passagem do tubo do estômago para dentro do duodeno pela ação da peristalse gástrica. Tanto um agente iodado hidrossolúvel quanto uma solução rala de sulfato de bário é então injetado através do tubo. As radiografias são realizadas a intervalos de tempo, a exemplo do padrão adotado para o trânsito de delgado. O procedimento de inlubação terapêutica é geralmente realizado para aliviar a distensão pós-operatória ou descomprimir uma obstrução de intestino delgado. Um cateter de dupla luz, denominado tubo de Miller-Abbott (M-A), avança para dentro do estômago. Mercúrio pode ser instilado na outra luz para ajudar na progressão do cateter. Através da peristalse, o cateter avança para dentro do jejuno. O técnico pode ser solicitado a realizar radiografias a intervalos cronometrados a fim de determinar se o cateter está avançando. Gás e líquido excessivo podem ser removidos através do cateter. Uma parte opcional desse estudo pode incluir a fluoroscopia, na qual um tubo pode ser conduzido para dentro do duodeno pelo uso de compressão ou manipulação manual.
PREPARO DO PACIENTE O preparo do paciente para o trânsito de delgado é idêntico ao para o trânsito GI superior. De fato, o método mais comum de estudo do intestino delgado é uma combinação de dois exames dentro de um procedimento longo, com o trânsito de delgado seguindo a realização do trânsito GI superior. A meta de preparação do paciente para a realização da SEED e do trânsito de delgado é um estômago vazio. A ingestão de alimentos ou líquidos tem de ser suspensa pelo menos 8 horas antes desses exames. Ideal mente, o paciente deve estar numa dieta pobre em resíduos 48 horas antes do trânsito de delgado. Além disso, o paciente não deve fumar nem mascar chicletes durante o período de dieta zero. Deve-se solicitar que o paciente urine antes do exame, para evitar o deslocamento do íleo devido a distensão vesical.
PRECAUÇÕES COM GRAVIDEZ Quando se trata de uma mulher, precisa-se colher uma história menstrual. A irradiação de uma gestação em estágios iniciais é uma das situações mais arriscadas do diagnóstico radiográfico. Os exames que utilizam raios X como o trânsito de delgado e o enema baritado, que incluem a pelve e o útero no feixe primário e também envolvem fluoroscopia, somente devem ser realizados em gestantes se absolutamente necessário. Se a paciente está insegura quanto à possibilidade de estar grávida, o técnico deve levar o problema ao radiologista. O teste de gravidez deve ser ordenado antes do procedimento.
MÉTODO DE IMAGEM Qualquer radiografia geral durante o trânsito de delgado é feita em filmes de 35 x 43 em (14 x 17 polegadas) para visualizar o máximo possível do intestino delgado. A imagem localizada de quaisquer porções selecionadas do intestino delgado é realizada em filme de menor tamanho. Utiliza-se geralmente o decúbito ventral durante o trânsito de delgado, a menos que o paciente seja incapaz de adotar essa posição. O decúbito ventral permite que a compressão abdominal separe as diversas alças do intestino e aumente a visibilidade. Pacientes astênicos podem ser colocados em posição de Trendelenburg para separar as alças sobrepostas do íleo. Para a radiografia de 30 minutos, o filme é colocado numa altura suficiente para incluir o estômago na última radiografia. Essa colocação necessita da centralização longitudinal no bulbo duodenal e da centralização lado a lado ao plano mediossagital. Aproximadamente três quartos do filme devem ficar sobre a crista ilíaca. Como a maior parte do bário encontra-se no estômago e na porção proximal do intestino delgado, uma técnica com alta quilovoltagem deve ser empregada nessa radiografia inicial. Todas as radiografias após a exposição dos 30 minutos iniciais devem ser centralizadas na crista ilíaca. Para as radiografias de 1 hora ou mais tardias, técnicas de quilovoltagem média devem ser empregadas, visto que o bário encontra-se disperso para mais do canal alimentar, não estando concentrado no estômago. Spots do íleo terminal geralmente completam o exame.
SUMÁRIO DO PROCEDIMENTO 4. Método de Intubação (Trânsito de Delgado com Contraste Simples)
Procedimento: -Cateter de luz única segue até o jejuno proximal (usa-se cateter de luz dupla para a intubação terapêutica) -Instila-se contraste iodado hidrossolúvel ou uma mistura rala de sulfato de bário . -Anota-se a hora em que o contraste foi instilado. -Realizam-se radiografias convencionais ou imagens fluoroscópicas localizadas a intervalos de tempo específicos.
A giardíase é uma infecção comum que acomete a luz do intestino delgado, causada pelo protozoário flagelado Ciordio lomblio. Dissemina-se freqüentemente por água ou alimentos contaminados e/ou por contato interpessoal. Os sinais e sintomas de giardíase incluem desconforto abdominal inespecífico, diarréia de profusa a moderada, náusea, anorexia e perda de peso. A infecção normalmente envolve o duodeno e o jejuno e está associada a espasmo, irritabilidade e aumento de secreção. No trânsito de delgado, a giardíase provoca dilatação do intestino, com espessamento das pregas circulares. Na obstrução do intestino delgado, ou íleo, como se vê na Fig. 15.21, a porção proximal do jejuno encontra-se notavelmente expandida pelo ar. Existem dois tipos de íleo: (1) íleo adinâmico ou paralítico e (2) íleo mecânico. O íleo adinâmico ou paralítico é decorrente da cessação da peristalse. Sem essas contrações ondulatórias e involuntárias, o intestino tornase flácido e incapaz de propelir seu conteúdo. As causas de íleo paralítico incluem infecção, como peritonite ou apendicite, presença de sertas drogas ou complicação pós-cirúrgica. O íleo adinâmico normalmente envolve todo o trato gastrintestinal (GI) e, com ele, não aparecem níveis líquidos dernonstráveis à incidência ortostática de abdome. Contudo, o intestino apresenta-se distendido e com sua parede fina. A obstrução mecânica é um bloqueio físico do intestino que pode ser causado por tumores, aderências ou hérnias. As alças do intestino proximais ao sítio de obstrução revelam-se dilatadas com gás, produzindo um sinal radiográfico denominado padrão em "escada circular ou ziguezague". Em geral, há níveis hidroaéreos na incidência ortostática de abdome. O divertículo de Meckel* é um distúrbio congênito bastante comum encontrado na porção ileal do intestino delgado. Pode ter de 10 a 12 centímetros de diâmetro, geralmente 2 a 4 pés (60 a 120 cm) proximais à válvula ileocecal. É encontrado em cerca de 2% dos adultos que realizam cirurgias por outras razões. Representa a persistência do saco vitelínico (vesícula umbilical) que resulta num divertículo sacular da parede intestinal. De modo geral, essa condição não provoca sinais ou sintomas, a não ser que se torne inflamada (diverticulite) ou provoque obstrução intestinal. É raro em estudos baritados do intestino delgado em razão de seu rápidoesvaziamento, sendo mais bem diagnosticado por exames que utilizam radionucleotídeo (medicina nuclear).
A radiografia simples abdominal mostrada na Fig. 15.19 pertence a um adulto hígido em atendimento ambulatorial. Os vários metros do intestino delgado não são geralmente vistos na porção central do abdome. Na média dos pacientes adultos de ambulatório, uma grande quantidade de gás no intestino delgado é considerada anormal. A ausência de gás no intestino delgado simplesmente representa a superposição com outras estruturas de tecidos moles. Por isso, o exame radiográfico do canal alimentar necessita de introdução de contraste para sua visualização.
Definição Um estudo radiográfico específico do intestino delgado é denominado seriografia do intestino delgado. As seriografias de esôfago-estômago-duodeno (SEED) e do intestino delgado são freqüentemente com- . binadas. Nessas condições, a porção do intestino delgado envolvida no exame pode ser chamada de trânsito de delgado. Necessita-se de contraste radiopaco para esse estudo.
Objetivo O objetivo de trânsito de delgado é estudar a forma e a função dos três componentes desse intestino, assim como detectar quaisquer condições anormais. Como esse estudo também examina a função do intestino delgado, o procedimento precisa ser cronometrado. Deve-se começar a contar o tempo a partir do momento em que o paciente ingeriu uma dose substancial (pelo menos 3/4 de xícara) de contraste radiográfico. Contra-indicações Existem duas contra-indicações absolutas à realização de estudos contrastados do trato intestinal. Primeira, pacientes pré-cirúrgicos e suspeitos de apresentar perfuração de víscera oca não devem receber sulfato de bário. Em vez disso, deve-se administrar contraste iodado hidrossolúvel. Em pacientes jovens e desidratados, é preciso cuidado com o uso de contrastes hidrossolúveis. Devido à natureza hipertônica desses contrastes, eles tendem a "puxar" água para o intestino, levando a agravamento da desidratação. Segunda, o sulfato de bário via oral é contra-indicado para pacientes com uma possível obstrução de intestino grosso. Deve-se primeiro descartar a possibilidade de obstrução de intestino grosso realizando uma rotina de abdome agudo e um enema baritado. Indicações clínicas
As indicações clínicas mais comuns para o trânsito de delgado incluem as seguintes: Enterite é um termo que descreve a inflamação do intestino, principalmente o intestino delgado. As enterites podem ser causadas por bactérias, protozoários ou outros fatores ambientais. Quando o estômago também é envolvido, a condição é designada gastroenterite. Devido à irritação crônica, a luz do intestino pode se tornar espessada, irregular e estreitada. A enterite regional (enterite segmentar ou doença de Crohn) é uma doença inflamatória crônica de etiologia desconhecida que envolve qualquer porção do trato GI, mas que comumente acomete o íleo terminal, com fibrose e espessamento da parede intestinal. Essa cicatrização produz o aspecto de "pedra de calçada", visível durante um trânsito de delgado ou enteróclise. Ao exame radiográfico, essas lesões se parecem com ulcerações ou erosões gástricas, vistas em estudos baritados como variações menores da camada de bário. Em casos avançados, segmentos do intestino tornam-se estreitados devido ao espasmo crônico, produzindo o "sinal do barbante", evidente durante um trânsito de delgado ou enteróclise. A enterite regional conduz freqüentemente a um processo de obstrução intestinal e formação de fístula e abscesso, e apresenta alta taxa de recorrência pós-tratamento.
DEFINIÇÃO
